创伤后应激障碍的诊断标准、病因和治疗

创伤后应激障碍被定义为经历极端应激源的结果。在日常交流中,应激包括从失恋到经历恐怖的灾难在内的一系列广泛的事件。DSM-5将创伤限定为使个体暴露于实际的或受威胁的死亡、严重伤害或性暴力的事件。DSM-5还规定个体要么直接经历或目睹创伤性事件,获悉事件发生在关系亲密的人身上,要么重复经历或极端暴露于创伤性事件的细节。

CCMD-3的诊断标准

诊断标准首先是反复体验创伤性事件,患者的脑海中会突然闯入一些影像或想法,反复做噩梦,或发生使他们再次体验该事件的闪回现象。经历过地震的人在震后很长一段时间内脑海中都会闪回地震时房屋倒塌的场景。这种闪回还能让患者体验到当时的情绪,例如地震时的惊慌失措,而且这种情绪是长期的,不随时间推移而缓解。

第二类症状为持续回避与创伤有关的情境、想法或记忆。患者回避让他们想起创伤性事件的活动、场所或人,例如地震经历者可能会避免参观地震纪念馆。

第三类症状包括思想和心境方面的负性变化。人们可能无法记起创伤的某个方面。他们会因为该事件而不切实际的责备自己或他人,他们会因为了活下去而不得不做的事产生“幸存者内疚”。

第四类症状包括过度警觉和持续唤起。他们的警觉性会增高,感觉相似的灾难随时可能再次降临。唤起痛苦回忆的声音或影响都会立即使他们产生恐慌并逃避。退伍老兵听到类似火炮的声音就会出现战争场面的闪回,再次体验身处前线的紧张和恐惧。

  1. 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境;
  2. 反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少有下列1项:
    ① 不由自主地回想受打击的经历;
    ② 反复出现有创伤性内容的恶梦;
    ③ 反复发生错觉、幻觉;
    ④ 反复发生触景生情的精神痛苦,如目睹死者遗物、旧地重游等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应,如心悸、出汗、面色苍白等;
  3. 持续的警觉性增高,至少有下列1项:
    ① 入睡困难或睡眠不深;
    ② 易激惹;
    ③ 集中注意困难;
    ④ 过分地担惊受怕;
  4. 对与刺激相似或有关的情境的回避,至少有下列2项:
    ① 极力不想有关创伤经历的人与事;
    ② 避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方;
    ③ 不愿与人交往、对亲人变得冷淡;
    ④ 兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣;
    ⑤ 选择性遗忘;
    ⑥ 对未来失去希望和信心。

导致创伤后应激障碍的创伤

能够导致创伤后应激障碍的创伤非常常见,包括诸如海啸、洪水、地震、火灾、台风这样的自然灾害,和车祸、枪击、战争这样的人祸。

2004年的印度洋大地震持续达500秒,地震引发巨大的海啸席卷了印度洋沿岸地区,印尼总统尤多约诺宣布国难。海啸导致至少30万人死亡,300万人成为难民。发生海啸之后的两个月内,心理健康专家发现在印度泰米尔纳德邦,有13%的人口正在经历创伤后应激障碍。并且在灾难发生之后较早到达灾区的那些救援人员(几小时到几天之内到达的那些人)更容易患上创伤后应激障碍,其中医护人员的比例最高,可能是因为他们的工作需要每天面对严重受伤者和死者,并且长期处于高压的工作环境当中。

战争、恐怖袭击、枪击、车祸等人祸比自然灾害更能引起创伤后应激障碍。在两次世界大战中有些士兵患上的“炮弹休克”就是创伤后应激障碍,但这种现象在当时战争的背景下被认为是一种懦弱的表现。即使在战争结束后数十年,士兵仍然会表现出创伤后应激障碍症状。

战乱国家的人民患上创伤后应激障碍的比例更高。阿富汗人遭受了几十年的战乱和侵略、美国对其国家的轰炸、以及流窜作乱的恐怖组织的各种恶行。成千上万的阿富汗人流离失所,他们没有足够的食物和水,这就导致有42%的阿富汗人有创伤后应激障碍,72%的人有其他焦虑症状。相比于男性,遭受更加残酷的对待的阿富汗妇女中有90%有焦虑症状。

性虐待是一个常见的能够导致创伤后应激障碍的因素。超过半数的女性在强奸发生后的三个月内被诊断为创伤后应激障碍,多达四分之一的人在四到五年之后依然患有创伤后应激障碍。

创伤后应激障碍的理论

环境和社会因素

创伤越严重、持续时间越长并直接受到创伤性事件影响的人更可能出现创伤后应激障碍。例如在前线服役时间越长的老兵更可能患创伤后应激障碍,在灾区开展救援的人员中医疗人员更可能患上创伤后应激障碍,因自然灾害受伤或失去家园或爱人的幸存者比受灾害影响较小的人更可能患有创伤后应激障碍。

在创伤事件发生后获得他人情感支持的人比没有得到同样支持的人恢复的更快。自然灾害的救援人员如果获得来自同事的鼓励和心理咨询师的心理治疗,就不大可能出现创伤后应激障碍。

心理因素

如果人们在创伤性事件发生之前已经出现越来越严重的焦虑或抑郁症状,那么他们在创伤性事件发生之后更可能患上创伤性应激障碍。退伍老兵如果在入伍前就存在心理问题就更容易出现创伤后应激障碍的症状。

人们面对创伤事件的应对风格也会影响他们的易感性。面对创伤事件时采取酗酒、自我隔离等逃避风格的人更容易出现创伤后应激障碍症状。增加罹患创伤后应激障碍可能性的另一种应对方式是解离。解离者可能会觉得他们身在别处,或是像旁观者一样看待创伤性事件及其后续影响。

性别和文化因素

女性可能比男性更常接触一些焦虑障碍的诱因,尤其是性虐待,它是大多数焦虑障碍的潜在高风险因素。因为女性经历的事件常常被污名化,例如性虐待,这使得她们不愿意主动寻求他人帮助,也就减少了她们得到社会支持的数量。所以她们更可能出现包括创伤后应激障碍在内的大多数焦虑障碍,惊恐障碍、社交焦虑障碍和广泛性焦虑障碍。

在之前的文章中也提到过有些地区有独有的心理障碍,例如日本的对人恐惧症。在拉美地区有一种叫做“Ataque de nervios”的心理障碍,这种障碍的症状包括战栗、心悸、胸口发热、呼吸困难、眩晕、昏厥等。个体会开始喊叫,然后咒骂他人,最后倒在地上、身体痉挛。研究发现这种心理障碍在近期经受创伤性事件的受害者中更常见。

生物因素

有创伤后应激障碍的人和无此障碍的人的大脑活动存在差异,差异集中在对威胁性或情绪性刺激做出反应的区域,包括杏仁核、海马和前额叶皮层。创伤后应激障碍患者的杏仁核区域对情绪刺激的反应更加活跃,而内侧前额叶皮层活跃程度低于症状较轻微的患者,而内侧前额叶皮层调节杏仁核对情绪刺激的反应。因此创伤后应激障碍患者的大脑对情绪刺激有更强烈的反应,而且当反应发生时,其抑制活动的能力较弱。

我们体内有一种激素叫皮质醇,高水平的皮质醇表明应激反应比较激烈。而创伤后应激障碍患者的皮质醇基线水平通常比那些没有创伤后应激障碍的人要低。应激反应发生后,皮质醇有助于减少交感神经系统的活动,因此较低的皮质醇水平可能导致应激反应发生后交感神经系统的活动延长。

儿童经历创伤性事件会永久改变他们的生物应激反应,使他们在一生中更容易患上创伤后应激障碍或其他焦虑障碍以及抑郁症。

创伤后应激障碍的易感性可能具有遗传性。研究者调查了犹太人大屠杀的幸存者及其后代发现,如果幸存者患有创伤后应激障碍,那么他们的后代患上创伤后应激障碍的可能性比对照组高出三倍。研究还发现他们的皮质醇基线水平异常低,这表明异常低的皮质醇水平可能是创伤后应激障碍的一个遗传高风险因素。

治疗

创伤后应激障碍的心理治疗一般有三个目标:让来访者暴露于他们害怕的事物以消除恐惧;质疑促成创伤后应激障碍的歪曲认知;帮助来访者减少生活中的应激。

 

系统脱敏法

系统脱敏法也被称作渐进式暴露疗法。来访者识别引发焦虑的想法和情境,并且和治疗师一起制定一个分级表。一般来说人不可能重新经历真实的创伤性事件,因此系统脱敏法只能依靠来访者生动的想象。一个因为战争患上创伤后应激障碍的人可以想象血腥的战斗场面和战友死亡的场景。治疗师还要特别注意他们在治疗过程中流露出的“幸存者内疚”,并帮助他们质疑这些想法。

对于那些难以想象当时的场景,即使是分级表中最低级的情境的人,可以使用压力接种训练。基本原理是病人经过训练可以对付强度较小的应激,鼓励病人面对应激情境,然后准备对付比较强烈的刺激。

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