惊恐障碍的诊断标准、病因和治疗

多达28%的成人偶尔会出现惊恐发作,特别是在经历应激的期间。惊恐发作时人会经历很多焦虑症状,并且会出现强烈的恐惧、濒死感等不适感。对于大多数人来说,惊恐发作属于孤立事件,不会改变他们的生活方式。然而当惊恐发作经常发生并且不是因为特定情境诱发的时候,以及当人们开始担心发作并且因此改变行为的时候,就可以诊断为惊恐障碍。

有些惊恐障碍患者会在短时间内多次发作,然后频率降低,之后又是一段频繁发作期。在重度发作的间歇期,他们可能会经历多次轻微发作。惊恐障碍患者担心自己患上危及生命的疾病,即使排除了这样一种疾病,他们还是认为自己很快会死于心脏病等疾病。很多惊恐障碍患者会因为自己的“发疯”或“失控”感到耻辱,并隐瞒起来不让人知道。

诊断标准

惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境,具有不可预测性。惊恐发作为继发症状,可见于多种不同的精神障碍,如恐惧性神经症、抑郁症等,并应与某些躯体疾病鉴别,如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。

  1. 符合神经症的诊断标准;
  2. 惊恐发作需符合以下4项:
    ① 发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;
    ② 在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;
    ③ 发作时表现强烈的恐惧、焦虑,及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;
    ④ 发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆;
  3. 在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

关于惊恐发作,DSM-5有更详细的症状描述。惊恐发作时突然发生的强烈的害怕或不适感,并在几分钟内到达高峰,发作时出现以下四种及以上症状。

  1. 心悸、心慌或心率加速
  2. 出汗
  3. 震颤或发抖
  4. 气短或窒息感
  5. 哽噎感
  6. 胸痛或胸部不适
  7. 恶心或腹部不适
  8. 感到头昏、脚步不稳、头重脚轻或昏厥
  9. 发冷或发热感
  10. 感觉异常(麻木或针刺感)
  11. 现实解体(感觉不真实)或人格解体(感觉脱离了自己)
  12. 害怕失去控制或“发疯”
  13. 濒死感

惊恐障碍的理论

生物因素

惊恐障碍明显在家族中传播,惊恐障碍的遗传力大约在43%~48%之间,尚未有一直的发现表明存在导致惊恐障碍的特定基因。

惊恐障碍患者似乎不能很好地调节战斗或逃跑反应,这可能是集中神经递质分泌出现问题导致的,包括去甲肾上腺素、5-羟色胺、γ-氨基丁酸和胆囊收缩素。如果让惊恐障碍患者吸入少量二氧化碳或在纸袋中呼吸,就能很容易地诱发其惊恐发作。这些活动引起了战斗或逃跑反应的生理变化,没有惊恐障碍史的人在进行这些活动时可能会感觉到生理上的不适,但极少会产生全面的惊恐发作。

神经成像研究现显示,惊恐障碍患者和非惊恐障碍患者在边缘系统中与应激反应有关的几个区域上存在差异,这些区域包括杏仁核、下丘脑和海马。惊恐障碍患者也在脑干中的蓝斑区域表现出去甲肾上腺素系统功能失调。蓝斑的调节不良可能导致惊恐发作,继而影响边缘系统,降低长期弥散性焦虑的激活阈值,并且可能反过来增加蓝斑调节不良的可能性,并导致新的惊恐发作。

有些女性惊恐障碍患者报告在经前期和产后其焦虑症状更严重,这是因为孕酮的增加可能会导致慢性的轻度呼吸急促,并且孕酮水平波动会影响惊恐障碍的易感性。对于容易产生惊恐发作的女性来说,这足以导致发病。

认知因素

认知理论学家指出,容易惊恐发作的人们十分关注自己的躯体感觉、错误地从负面解释这些躯体感觉,并且会陷入滚雪球式的思维方式,夸大症状及其后果。一个容易产生惊恐发作的人因为起身过快而头晕时,会开始思考发生什么事了,并且认为自己正在经历某种疾病的发作。这样的思维方式加剧了焦虑感,并且引起生理变化,如心跳加速和呼吸急促,个体又负面化的解释这种变化,从而引起了全面的惊恐发作。

认为躯体症状会导致有害结果的信念被称为焦虑敏感性。与低焦虑敏感性的人相比,高焦虑敏感性的人更可能已经患有惊恐障碍,或惊恐发作更频繁。容易产生惊恐发作的人似乎具有更强的内感受知觉,也就是对微弱的焦虑的感觉更加强烈,也就会引起更加剧烈的反应。

整合模型

很多惊恐障碍患者似乎具有容易产生过度敏感的战斗或逃跑反应的生物学易感性,这代表轻微的刺激就能让这些人心率加快、呼吸急促。

然而,除非陷入对自身症状的负面的思维方式,否则他们一般不会产生频繁的惊恐发作。这样的负面认知会将轻微的生理症状提升到导致惊恐发作的强度,也会导致当再次出现类似症状时他们会更加警觉,从而导致更严重的惊恐发作。

治疗

生物治疗

惊恐障碍最常见的生物学疗法是影响5-羟色胺和去甲肾上腺素的药物,包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(例如帕罗西汀、百忧解、左洛复)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法辛)以及三环类抗抑郁药。此外,苯二氮类药物能够抑制中枢神经系统并影响γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质系统的功能,可以快速缓解大部分惊恐障碍患者的惊恐发作和广泛焦虑症状。

遗憾的是,这些药物会产生严重的戒断反应,大多数未接受认知行为治疗的患者在停药后会出现症状反复。

认知行为治疗

认知行为干预包括很多要素,核心是要求患者与引发焦虑的情境或想法对抗。这种对抗能够在两个方面起到作用:允许挑战并改变对这些情境的非理性行为并帮助消除焦虑行为。

首先,指导来访者做放松和呼吸练习。这些练习让来访者对自己的症状有所控制。之后,心理医生指导来访者识别他们对躯体感觉变化的负面认知,在两次来访之间他们会被要求记录下惊恐发作时的症状和自己的感受。有些来访者在症状发作的时候会被症状压垮,难以记录自己当时的感受。治疗师在会谈期间可以让来访者进行一些没有危险性的动作来诱发他们的惊恐症状。在来访者经历这些症状时,治疗师帮助他们“收集”经历惊恐症状时产生的负面想法。

治疗过程中,治疗师让来访者在经历惊恐症状时做放松和呼吸练习。如果在会谈期间来访者出现惊恐发作,治疗师将指导来访者度过这次惊恐发作,并提出改进技巧的建议。

治疗师质疑那些来访者对其躯体症状的灾难化的负面想法,并指导来访者使用治疗师所使用的认知技术来质疑自己的这些想法。治疗师可以帮助来访者重新解释躯体的负面症状,并且帮助来访者收集相关“证据”来证明这些负面想法的错误。例如来访者认为自己心跳加速是因为心脏病发作,治疗师就会建议来访者去进行心脏的检查以证明他没有心脏病。

治疗师使用系统脱敏法让来访者逐渐暴露在他们所恐惧的情境中,同时帮助他们保持对惊恐症状的控制。来访者与治疗师一起把可能引起惊恐发作的情境从最轻微到最严重进行排序。在学会了放松方法之后来访者开始把自己暴露在最轻微的威胁中。

三环类抗抑郁药和认知行为疗法在消除症状方面具有同等疗效,但接受认知行为治疗的患者具有更好的预后。接受认知行为疗法的患者中近90%的人在接受治疗的两年后没有经历过惊恐发作,这可能是因为该疗法教给了人们一些防止惊恐症状复发的策略。

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