心理评估和做出诊断面临的争议和挑战

评估中的挑战

提供信息

评估的基本是从来访者那里得到的信息,这也是评估过程当中可能面临的最大挑战,也就是来访者对提供信息的阻抗,例如当来访者不是自愿来接受评估的时候,或是来访者不信任心理治疗师的时候,提供的信息可能出现缺失、失真等情况。例如,当一名青少年因为父母的命令而去进行心理咨询的时候,就可能拒绝提供任何信息。

即使来访者对评估过程不感兴趣,他们可能也会提供有偏差的信息或是对评估者撒谎来设法影响评估的结果。例如离婚案中的父母争夺孩子的监护权时,法庭有时会指定心理学家对父母进行评估,以确定哪一方更适合抚养孩子,他们在和心理学家对话时都想最好地展现自己,并抹黑对方。

对儿童的评估

一些儿童不愿意就自己的情绪和引起这种情绪的原因与别人进行交流,他们大多数也不知道引起这种情绪的原因。儿童尤其是学龄前儿童不能像成人一样轻易地描述自己的感受或与这些感受相关的事件,他们只会说感觉“不好”。感到难过时,儿童可能会谈论生理上的疼痛,而不是心理上的痛苦。

由于儿童的这些特点,心理学家在对儿童进行评估时的信息来源要依赖他们的父母或监护人。当父母带着孩子就医时,临床医生可以对父母展开访谈。但即使父母和孩子相处的时间通常是最多的,父母给出的信息也不一定准确,例如父母和孩子可能无法就“是不是要去看心理医生”这个问题达成一致。此外,父母自身的心理疾病可能对他们看待孩子的行为产生干扰,有些父母带着孩子去接受心理治疗可能是为自己寻找治疗渠道。

父母还可能是孩子的心理障碍的来源,因此不愿意承认孩子的问题或为之寻求帮助。较轻微的例子有否定孩子的一切进步、忽视孩子的心理需求、拒绝孩子的所有请求和陪伴的缺失等,极端的例子是对孩子进行身体虐待或性虐待的父母,这种父母就不大可能承认自己对孩子造成心理伤害,不愿为孩子寻求治疗。

在和评估儿童的过程中也要意识到不同文化背景下的人和同一文化背景下不同的人对同一种行为的容忍度可能不同。此外,儿童在不同环境中的行为也可能不同,例如在学校较为冲动,而在家较为乖巧等。

文化差异

心理学家和来访者面临的文化差异上的最大挑战就是双方的语言不通,二者可能都完全不懂对方使用的语言。这时候可能需要一名翻译,但是翻译自身带来的偏差也需要加以考虑。例如翻译人员本身不是受过训练的心理学界人士,在理解并转述心理学家和来访者之间的交流时可能会出现理解错误,从而提供有偏差的问题或回答,对评估结果造成影响。

来自不同地区的人对于同一种疾病表现出的症状的严重程度可能不同,例如对不同种族之间的刻板印象可能导致心理学家把来访者归类为同一种心理障碍中更严重的一级。来自一些地区的人表现出来的症状的严重程度可能比来自另一地区的人所表现的要重得多,这可能导致来自第三个地区的心理学家把这两个来访者归类为不同严重程度的心理障碍。

诊断

诊断是我们给同时出现的一组症状贴上的一个标签,这一组症状称为综合征。一般情况下综合征由几个症状组成,例如抑郁症状的心境抑郁、丧失兴趣、食欲改变、内疚和自杀念头等。但并非每个抑郁的人都会出现上述所有症状,例如一些人对日常活动失去兴趣,但并不会出现食欲改变,而且只有少部分抑郁的人会有自杀的念头。

综合征也不是所有人在产生症状后就会一直持续的一组症状,例如抑郁障碍的患者只在某些时候产生自杀念头。两种症状之间可能还存在症状的重叠,例如抑郁症和焦虑症都会出现睡眠紊乱和注意力不集中等症状。不同心理疾病的症状可能具有共性,例如都会影响人们的正常生活、给自己或他人带来痛苦等。

正是因为不同心理疾病之间症状的重叠和心理疾病的共性,没有经过训练的业余人士和经验不足的心理医生可能会出现误诊,所以在接受系统完整的训练之前,不要尝试自己给自己做出诊断,也不要尝试为身边的其他人做出诊断。

生活在公元前4世纪的希波克拉底将精神障碍分为躁狂症、忧郁症、偏执狂和癫痫症四种,而现代分类系统远远不止这四种。美国现在使用《精神障碍诊断和统计手册》(DSM)作为诊断标准,欧洲和世界上其他地方大多使用《国际疾病分类》(ICD)作为诊断标准,中国目前使用《中国精神障碍分类和诊断标准》(CCMD)作为诊断标准。

不同国家和地区之间使用的诊断标准会有不同,DSM多适用于北美地区,书中所使用的症状描述和常模范围也是针对美国人而言的。ICD为世卫组织编撰,其诊断标准适用于大多数国家和地区。CCMD是国家卫生部参与编撰,在疾病分类、编码和专有名词等方面尽量向ICD靠近。

《中国精神障碍分类及诊断标准》(CCMD)

在50年代初期,我国的精神疾病诊断偏向苏联的分类标准,在六七十年代则偏向欧美的诊断标准。

国家卫生部于1958年在南京召开建国以来第一次精神病防治工作会议,制定了防治规划和提出了我国第一个精神疾病分类。这一草案分发给全国各地代表试用,当时并未在正式刊物上公布,但是在教科书中已有引用。这也是现行《中国精神障碍分类及诊断标准》第三版(CCMD-3)的起源。

80年代后,国际上对精神疾病分类和诊断的标准依然不同,北美、亚洲国家和港台地区大多采用DSM,而内陆地区和欧洲则采用ICD。1982年我国在进行第一次全国精神病流行病学调查时采用的是我国自己编写的分类系统,并且引入了ICD和DSM的相关标准。1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间决定成立我国的疾病分类及诊断标准工作委员会,经过几年的努力,到1989年,CCMD-2编撰完成。

CCMD-3由卫生部科学研究基金资助,通过41家精神卫生机构负责对24种精神障碍的分类与诊断标准完成了前瞻性随访测试,于2001年完成。

分类系统的争议

诊断具体化。任何分类系统一旦确定了某种疾病的诊断标准,人们就倾向于将其具体化,认为它是真实存在的,而不是关于“症状如何同时倾向同时发生”的一组判断的产物。这些判断是心理学家们在当时最好的实证科学基础上做出的,但也有可能出错。某些生物、心理和社会功能问题跨过了很多障碍,随着研究者只是关注理解诊断的原因和治疗,而不是致力于理解引起某障碍和相关障碍的问题,诊断的具体化趋势会影响研究和治疗的进步。

类别或连续谱。国际上使用的诊断手册界定了一些心理疾病的正常和病态的交界点,也就是类别化的诊断系统。根据这种诊断系统,个体是正常的或是不正常的,这两种状态之间有明确的分界线。但也有些人认为个人的症状是落在一个连续谱上的,大多数心理疾病表现出的症状实际上反应了这个连续谱的极端。尽管看上去很符合实际,但连续性观点是否实用依然受到质疑,尽管心理障碍很可能是落在连续模型上的,但人们的思维方式使得人们更多是从类别和是否存在障碍的角度来思考。

区分心理障碍。绝大多数被诊断为某种心理障碍的人可能同时也符合另一种心理障碍的诊断标准,这种现象被称为共病。特定症状会出现在几种不同的心理障碍中,例如抑郁症、焦虑症、躁狂症、精神分裂症和某些人格障碍都包含了易怒的症状。障碍之间存在大量的相同症状可能是因为大量心理障碍患者都存在基础性的认知、情绪和行为过程这方面的问题。共病同时带来一个问题,即哪个疾病应该被视为主诊断,评判标准是什么,应该先治疗哪个诊断等等。

文化差异。某种文化所定义的一些心理障碍在别的文化可能并不存在,例如此前提到过的日本的对人恐惧症,这种恐惧症的患者极度担忧自己的身体会对他人造成困扰或冒犯他人,这种疾病是日本特有的。此外相同疾病在不同地区会表现出不同症状,例如妄想症在不同地区会有不同的妄想对象,神经性厌食症在亚洲和其他地区的症状不同。

诊断带来的社会心理偏见

一旦做出诊断,人们就会倾向认为它是真实存在的而不是一个主观判断,这会使人们忽视可能影响诊断的偏见。精神病学批评者认为精神疾病实际上并不存在,掌握权势的人会滥用诊断标准给那些他们认为“不合适”的人贴上心理疾病的标签从而排斥他们,那些似乎患有心理疾病的人实际上是遭到了社会的踏破,因为社会不接受他们另类的行为和世界观。

罗森汉实验

心理学家大卫·罗森汉进行过一项著名的实验,他和7位同事伪装成出现幻听症状的精神病人,他们如实汇报了心理学家的问题,包括从未有过心理疾病的事实。最终他们八个人都被医院收治,其中七人被诊断为精神分裂症。住院后这八人都不再报告有幻听症状,而且他们的行为举止和没有心理障碍的人相同。当医务人员询问时他们都回答感觉很好,他们会配合各项活动。他们与其他患者的唯一区别就是偶尔会用笔记本记录所见所闻。

这几位假患者平均每人在医院呆了19天,期间没有任何一位医生对他们的心理疾病的真实性产生怀疑,但是精神病院的其他几个患者发现他们可能不是“疯子”。当这些假患者出院时,他们被诊断为精神分裂症缓解,即医生依然认为他们有精神分裂症,只是症状暂时缓解而已。

罗森汉的研究引起了轩然大波,他自己总结称:“医院本身构成了一个特殊的环境,在这里,行为的意义很容易被误解。”他还指出,如果心理健康专家也无法区分心智健全与否,那么掌握在非专家手里的诊断标签就更具危险性。直到今天,罗森汉的研究都被视为滥用权力的典型,如果心理健康专家给一个没有心理疾病的人贴上心理疾病的标签,医生和公众都会开始相信这个人真的患有心理疾病,而且“患者”本人也不得不承担心理障碍的污名度过余生。

诊断对儿童的影响

研究者把一组年龄相仿的男孩两两匹配,并告知其中一半匹配组的男孩其伙伴有行为问题,是个破坏分子,另一半匹配组则未被告知。所有匹配组中其中一个男孩可能存在某种心理障碍。所有小组都被要求合作完成某项任务,在研究者观测任务进行的时候,发现被告知伙伴有问题的人对他们的伙伴较为不友好,交谈和互动也更少。

被贴上异类标签的儿童会被其他儿童所排斥,最重要的是不管一个孩子是不是真的有行为问题,只要给他贴上这样一个标签,就会影响伙伴对他的态度,以及他自己在任务中得到的乐趣。给一个孩子贴上标签会极大地影响其他孩子对他的态度,即使完全没有理由给这个孩子贴上这种标签。

© 版权声明
THE END
点赞0
分享
评论 抢沙发